Dott. Roberto Pittini prescrivere cannabis nella terapia del dolore

• 26/07/2020
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Grazie all’incontro con un paziente speciale, il Dott. Pittini si interessa alle proprietà mediche della canapa e comincia a prescrivere cannabis nella terapia del dolore.

Come ha cominciato a considerare la cannabis una medicina utile per i suoi pazienti?
A seguito dell’incontro con Stefano Balbo  presso l’ambulatorio di terapia del dolore di Merano, nel 2013-2014, cominciai ad interessarmi, per poi appassionarmi, all’utilizzo della cannabis e dei farmaci cannabinoidi nella terapia del dolore. L’ entusiasmo e l’impegno di Stefano mi contagiarono ed iniziai a studiare le possibili applicazioni. Purtroppo, spesso, nel dolore cronico e in particolare nel cosiddetto dolore cronico “benigno” quando s’intende quello non oncologico, talvolta siamo a corto di mezzi. Ci si trova anche a trattare le  patologie iatrogene, ovvero dolori causati per lo più interventi chirurgici.

Quanti pazienti segue attualmente?
Circa un centinaio. Di fatto, oltre a prescrivere cannabis nella terapia del dolore, ho prescritto ricette per gli impieghi più diversi, con risultati tutto sommato soddisfacenti, ed ovvi casi di inefficacia. Non mi dilungo sulle differenze farmaco-cinetiche e farmaco-dinamiche, ma la notevole variabilità inter-individuale si riflette anche a livello di risposta ai farmaci. Sono in corso studi per prevedere questa risposta in base alla localizzazione genetica di alcune variabili, come è stato fatto per la morfina, ma la strada è ancora lunga. Come per altri farmaci, vengono testati sul paziente sia la/le molecole che i dosaggi per valutarne la risposta. Un bugiardino (appunto) qualsiasi riflette appieno quanto detto, omettendo spesso l’inefficacia. Per certi versi siamo ancora a livello empirico. Un noto aforisma recitava: medico è colui che introduce una sostanza che non conosce, in un organismo che conosce ancor meno.

Nel suo lavoro quotidiano, riscontra difficoltà o criticità nella prescrizione di cannabis?
Le criticità maggiori riguardano, in ordine di apparizione, il TEMPO da dover dedicare alla spiegazione che tale terapia comporta per i pazienti, non trattandosi di terapia diciamo convenzionale, dello stile una pillola e via. Quindi fare ed ottenere un vero consenso informato alla terapia, obbligatorio, spiegare le criticità nella preparazione (attivazione) delle infiorescenze, se prescritte come tali, spiegare come aumentare la posologia, rispondere alle molte domande dei pazienti, spiegando che non diventano dei drogati, non più di quanto lo siano già con le terapie attuali. Altra criticità è la burocrazia collegata alla prescrizione, ma soprattutto, in caso di efficacia stabilizzata, la cronica CARENZA, a singhiozzo di cannabis in farmacia, dovuta alla contingentazione ministeriale del quantitativo annuo importabile dall’Italia.

Esistono differenze nel curare i pazienti con un medicamento come la cannabis rispetto agli altri farmaci?
Si,e molte. Come già accennato la preparazione in casa delle infiorescenze risulta critica, infatti, rispetto ad un farmaco preconfezionato, l’attivazione delle infiorescenze mediante calore (100-180*C) risulta necessaria per l’esplicarsi degli effetti. A seconda della temperatura cambia il bilanciamento nei principi attivi che si assumono, variando così anche in parte gli effetti, voluti e collaterali. Sono riportati vari casi di inefficacia dovuti ad errata preparazione da parte dei pazienti, ai quali sarebbe di sicuro giovamento una preparazione standardizzata, come ad esempio  l’olio a titolo fisso, come spiega il Dr. Ternelli. Poi ci sono da considerare le ovvie interazioni con altri farmaci, ma questo vale per tutti medicamenti. La possibilità di prescrivere la cannabis, o meglio LE cannabis, a seconda del bilanciamento dei principi attivi CBD non stupefacente e THC stupefacente, sarebbe enormemente semplificata da una possibilità di prescrizione di formulazioni in olio, scientificamente standardizzate e condivise.

Perché secondo lei la maggioranza dei medici italiani non prescrive questo medicamento?
Pregiudizio culturale condizionante, mancanza di informazione scientifica corretta, dalle università in poi, (ovvero mancanza dei c.d. informatori scientifici che propongano la prescrizione di un medicamento adducendo studi scientifici che ne dimostrano la efficacia). Difficoltà burocratiche connesse a ciascuna prescrizione, mancanza, relativa, di tempo, paura di ritorsioni legali o disciplinari, obiezione di coscienza, “indicazioni” terapeutiche teoricamente limitate e solo in caso di insuccesso di altre terapie.

Se potesse rivolgersi ai suoi colleghi ancora scettici, come descriverebbe le virtù terapeutiche di questa pianta nella terapia del dolore?
In una parola: stupefacenti! Mi trovo spesso oggetto di scherno, vista la ormai inveterata associazione spontanea (la prima parola che ti viene in mente) “cannabis-droga”, frutto di ormai 80 anni di campagna denigratoria, di sicuro senza fondamenti scientifici ed etici.  Le virtù terapeutiche della cannabis sono stranamente ampie, più simili ad una panacea (che non esiste) che ad un farmaco specifico come siamo abituati, ad esempio antipertensivo od antidolorifico. Questo fenomeno, ancora in fase di studio, sembrerebbe dovuto alla grande quantità di molecole attive in questo fitocomplesso, ognuna con particolari caratteristiche come ad esempio il THC, unica sostanza catalogata come stupefacente. Dato l’ampio indice terapeutico, ovvero di sicurezza, ai dosaggi indicati, risulta in molti casi efficace dove altre terapie non hanno aiutato.

Molti pazienti in cura con cannabis hanno problematiche relative al rinnovo della patente. Può raccontare come si agisce in Sud Tirol in merito alle patenti?
Al momento è un buco nero a discrezione delle commissioni. Ci stiamo informando presso le autorità competenti ed organizzando incontri, prendendo ad esempio quanto attuato in altre provincie italiane ed in altri stati. I punti critici sono, dal punto di vista scientifico, le concentrazioni ematiche ed in altri campioni biologici di riferimento, sulle quali basare anche i limiti temporali di astensione dalla guida. Anche in questo caso domina il pregiudizio e la “Dura lex, sed lex”. Abbiamo bisogno di dati certi per poi informare e sensibilizzare chi di dovere. Altri farmaci non “beneficiano” della stessa attenzione negativa, ad esempio, chiosando sugli alcolici, se ti trovo positivo anche in minime tracce ne desumo che sei dipendente e non potrai più guidare, ma sappiamo che così non è in realtà. Se non conoscesse la battutina: un quarto degli incidenti stradali sono da imputarsi a guida in stato di ebbrezza, quindi per i restanti tre quarti attenzione ai molto più pericolosi astemi! Consideriamo che anche il dolore non trattato e la stanchezza alla guida sono molto pericolosi ma difficilmente analizzabili.